К вопросу о желчном пузыре...

[mevamevo]

20 ноября минувшего года я замутил у себя в ЖЖ-блоге шуточный (как я полагал!) опрос. Упомянутую запись здесь (в Дриме), я, кажется, не публиковал; посмотреть на её «фон» можно вот по этой ссылке (кратко: там студент четвёртого (!) курса на пересдаче нёс очевидную ересь о том, что желчный пузырь находится в малом тазу, тогда как желчь вырабатывается поджелудочной железой, sic!). Ну, давайте проведём разбор полётов с небольшим количеством умностей (куда уж без них!). Честно скажу, я был удивлён, что столь заметное число участников упомянутого ЖЖ-опроса дали неправильные ответы (особенно — на второй вопрос!). Если и сделать скидку на мою медицинскую профдеформацию, то я всё равно в недоумении: ведь как минимум заметную часть из всего этого проходят уже в средней школе; уже не говоря о том, что вопросы, связанные с желчным пузырём, обсуждают, кажется, все бабушки у подъездов... :)

Если кому интересно, я дам авторитетные разъяснения, даже с парочкой анатомических иллюстраций. Поскольку эти иллюстрации для кого-то могут показаться неприятными или даже шокирующими, я явно предупреждаю: читайте дальше лишь на свой собственный страх и риск! Ну, на всякий случай сразу дам правильные ответы: желчный пузырь располагается в верхнем этаже брюшной полости, а орган, который вырабатывает желчь, — это печень.

Разбор первого вопроса

Первый вопрос звучал так: «Где находится желчный пузырь?» В качестве ответов были предложены варианты «на шее», «в груди», «в верхнем этаже брюшной полости», «в нижнем этаже брюшной полости», «в тазу». Надеюсь, понятно, что желчный пузырь находится не на шее и не в груди, а где-то пониже. К счастью, мои высокоучёные читатели первые два варианта не выбрали, однако возникли сложности в отношении трёх последних вариантов (один участник опроса даже дал ответ «в тазу»). Правильный ответ, разумеется: в верхнем этаже брюшной полости.

Для начала дам простое объяснение. Из самогó названия «желчный пузырь» понятно, что он связан с желчью. Желчь производится печенью (см. ниже), это как бы должно быть известно уже школьникам. Следовательно, в отношении своего расположения желчный пузырь должен быть тесно связан с печенью. Печень располагается в верхней части живота (ну, имхо, это тоже как бы общеизвестно; значительная часть печени вообще скрыта за рёбрами и, таким образом, топографически/голотопически принадлежит — внезапно! — к груди как части тела, но при этом, разумеется, в грудной полости она не находится, так как располагается под диафрагмой). Логично предположить, что и печень, и желчный пузырь располагаются именно в верхнем этаже брюшной полости, а не в нижнем (где располагается, например, знаменитый червеобразный отросток, он же — аппендикс), даже если вы ничего не знали о том, что у брюшной полости имеются какие-то там этажи.

А теперь — более сложное объяснение. Что такое вообще брюшная полость в анатомических определениях? Тут для немедиков всё действительно сложно... :)

Лишь приступая к изучению живота как части тела, мы (преподаватели) сразу акцентируем внимание на то, что в традиционной русской терминологии различаются полость живота, брюшная полость и полость брюшины. Про первую и третью говорить не будем (чтобы не усложнять повествование; они к данному вопросу не относятся). Под брюшной полостью понимается полость, ограниченная париетальной/пристеночной брюшиной. Брюшина — это такая особая тонкая оболочка, как покрывающая/выстилающая стенки брюшной полости (париетальная брюшина), так и покрывающая отдельные органы, находящиеся в животе (висцеральная брюшина; при этом разные органы брюшина покрывает по-разному: одни — больше, иногда почти полностью (прям окутывает их), другие — меньше, лишь с одной стороны). Для немедиков самым простым объяснением того, чтó именно представляет собой брюшина, может послужить пример с разделыванием вяленой рыбки под пиво: после вскрытия рыбного живота и извлечения его содержимого все обычно стараются очистить мышечную стенку образовавшейся полости от тёмной (до черноты) тоненькой плёнки; если её не убрать, то мышцы стенки рыбного живота будут горчить; вот эта плёнка — это и есть брюшина, лишь рыбная (плюс ещё и патологически изменённая; «живая» брюшина представляет собой светло-бледно-желтоватую полупрозрачную оболочку).

Такие органы, как желудок, печень, селезёнка, бóльшая часть кишечника, тот же аппендикс у человека располагаются именно в брюшной полости. Несколько упрощая, если сделать разрез передне-боковой брюшной стенки, то мы попадём именно в брюшную полость. Если мы полностью удалим передне-боковую брюшную стенку (ну, сделаем её невидимой), то органы брюшной полости в своём более-менее обычном положении (медики говорят in situ, то есть «на месте») представятся нам вот так:

Эта и последующие картинки позаимствованы из знаменитого атласа Фрэнка Неттера, светлая ему память!

Сразу поясню, что т. н. большой сальник — это опять же производное брюшины, представляющее собой своего рода «фартук», который как бы свисает с поперечной ободочной кишки и прикрывает собой значительную часть кишечника. Для того, чтобы сделать кишечник видимым, нужно либо мысленно сделать этот большой сальник невидимым, либо, в реальности, просто захватить и приподнять его вверх. Но мы пока что делать этого не будем :).

На следующей картинке я прорисовал красным цветом несколько частей толстой кишки (которые на предыдущей картинке скрывались большим сальником): слепая кишка и восходящая ободочная кишка находятся справа (на картинке — слева); поперечная ободочная кишка идёт поперечно справа налево (на картинке — слева направо); нисходящая ободочная кишка спускается сверху вниз слева (на картинке — справа). Я также обозначил примерное расположение аппендикса, но сам он тут не виден, так как прикрыт большим сальником, слепой кишкой и петлями тонкой кишки.

Так вот, вся брюшная полость (ну, почти всё, что мы видим на представленных картинках) подразделяется на два этажа: верхний и нижний. Границей между ними является поперечная ободочная кишка (строго говоря — плюс ещё и её брыжейка, см. ниже). Вот просто посмотрите ещё раз на предыдущую картинку и поверьте, что всё, что располагается выше поперечной ободочной кишки, относится к верхнему этажу брюшной полости: печень, желчный пузырь, желудок (плюс брюшной отдел пищевода, селезёнка и самый начальный отдел двенадцатиперстной кишки, которые тут не видны).


А вот картинка, демонстрирующая то, чтó мы увидим, если захватим большой сальник и потянем его кверху. Вместе с ним слегка потянется/сместится кверху и поперечная ободочная кишка, видимая на этой картинке с нижне-задней своей стороны. Также на картинке видна уже упоминавшаяся брыжейка поперечной ободочной кишки (брыжейка образована уже упоминавшейся брюшиной; это — как бы «переходная брюшина»: та её часть, что переходит с задней стенки брюшной полости на кишку). То, что мы в целом видим на этой иллюстрации — это и есть нижний этаж брюшной полости!

В общем, надеюсь, на этих художественных, но всё же «близких к натуре» изображениях понятно, как и почему брюшная полость подразделяется на два этажа. Ну, эти два этажа не являются прям полностью изолированными, но это уже вопрос совсем не для немедиков :). Надеюсь, первый вопрос (о том, что желчный пузырь располагается именно в верхнем этаже брюшной полости) был разобран более-менее понятно. Ещё раз резюме: 1. Брюшная полость делится на два этажа; 2. Границей между ними является поперечная ободочная кишка и её брыжейка; 3. Желчный пузырь тесно связан с печенью как функционально, так и по своему расположению (он прилежит к её нижней поверхности); 4. И печень, и желчный пузырь расположены в верхней части живота над поперечной ободочной кишкой и, соответственно, попадают в верхний этаж брюшной полости. Перейдём ко второму вопросу.


Разбор второго вопроса

Второй вопрос звучал так: «Какой орган вырабатывает желчь?» В качестве ответов были предложены варианты «печень», «желчный пузырь», «селезёнка», «поджелудочная железа», «желудок». Увы, этот вопрос казался мне намного более лёгким, нежели первый (средняя школа, ты ещё не вышла из чата?!), но разброд и шатание в ответах оказались весьма шатко-разбродистыми...

Если кто до сих пор не знал, авторитетно сообщаем (тут даже никакие картинки не нужны!), что желчь вырабатывается/секретируется в печени! Желчный пузырь служит лишь своего рода «резервуаром» для её накопления; в нём желчь также, грубо говоря, «концентрируется/дозревает». К слову, жить без желчного пузыря вполне себе можно; множество людей возрастом старше 40-50 лет (а иногда и раньше) подвергаются операции по удалению желчного пузыря (она называется холецистэктомия) — и вполне себе неплохо живут, разве что с определёнными ограничениями в диете (а нередко и без них).

Поскольку к данному вопросу никакие картинки не требуются, приведу интересный факт. Когда речь идёт о лицах, наиболее предрасположенных к развитию желчекаменной болезни (она является одной из причин удаления пузыря), то в англоязычной литературе упоминают «правило пяти F»: Female (женщины более предрасположены, чем мужчины), Fat (избыточный вес и ожирение являются очевидными провоцирующими/сопутствующими факторами), Forties (после 40 лет риски развития желчекаменной болезни заметно возрастают), Fertile (рожавшие женщины более предрасположены к развитию желчекаменной болезни, нежели нерожавшие), Fair («светлые» более предрасположены; речь, разумеется, идёт не о крашеных блондинках, а о лицах европеоидной расы).

Будьте здоровы и берегите себя! Спасибо за внимание!

Comments

[chuka_lis]

мне кажется, если б Вы назвали ободочную кишку толстой, читателям было б еще понятнее..)

[mevamevo]

Ну, строго говоря, "ободочная кишка" - это не синоним "толстой кишки"... Да, возможно я переиспользовал более узкие термины, но, надеюсь, для хоть немного вдумчивых читателей моя запись была понятной. Я ничуть не пытался преподавать тут даже нормальную анатомию (уже не говоря о топографической)! :)

[chuka_lis]

не синоним, но для обывателя могло сделать более понятным разделение одного и другого.
да, я думаю что запись была понятной, как и опрос, тоже.
с другой стороны, люди начинают разбираться в анатомии и здоровье частенько, когда наичнает что-то болеть..)

[mevamevo]

> люди начинают разбираться в анатомии и здоровье частенько, когда наичнает что-то болеть..)
Это точно! Когда меня хватил первый приступ подагры, я за вечер узнал о ней больше, чем за все шесть лет медвуза... :)

[chuka_lis]

вот что значит персональный подход)

[fizzik]

Я бы не стал полагаться на то, что люди что-то помнят из школьной программы.
Из школьных уроков анатомии я помню примерно ничего. Все знания, какие у меня есть об устройстве человеческого тела, появились у меня откуда угодно, но только не из этих уроков.
Я тогда пропустил этот опрос, но в том, где производится желчь я бы не ошибся. А вот уже насчет верхнего и нижнего этажей - у меня стойкое впечатление, что сами эти термины я вижу первый раз в жизни :)
Хотя, если бы я уже взялся отвечать, то выбрал бы верхний - просто потому, что печень, по моим представлениями, находится в животе досточно высоко.

Да что там анатомия! Я тут недавно пытался вспомнить формулировку теоремы Пуанкаре-Хопфа о векторном поле - и без Гугла не смог! Хотя ее я изучал на 7 лет позже, чем школьную анатомию, и, в отличие от анатомии, это относилось к моей специальности.

[mevamevo]

Ну, понятно, что всего из школьной программы не упомнишь, но вопрос о печени и желчи был, по-моему, элементарным, а ваш ход мысли в отношении верхнего этажа брюшной полости - совершенно разумным и логичным! :)